Muelas del Juicio

Las muelas del juicio generan muchas dudas y, también, bastante confusión. Hay personas a las que nunca les dan guerra. Otras pasan años conviviendo con molestias intermitentes. Y otras descubren el problema de golpe: dolor, encía inflamada, infección, una radiografía inesperada o un cordal que empieza a empujar donde no debería.

En consulta, pocas piezas despiertan tantas preguntas como los terceros molares. ¿Hay que quitarlos siempre? ¿Si no duelen, se dejan? ¿Pueden mover los dientes? ¿Es verdad que causan apiñamiento? ¿La extracción duele? ¿Es mejor hacerlo joven o esperar? La respuesta corta es que no todas las muelas del juicio deben extraerse, pero sí deben valorarse bien, porque cuando dan problemas suelen hacerlo en una zona difícil de limpiar, de vigilar y de tratar tarde.

Y aquí está una de las claves. El problema de las muelas del juicio no es solo que “salgan mal” o que molesten al erupcionar. El verdadero problema es que, por su posición y por la falta de espacio, pueden asociarse a infecciones, caries, daño periodontal en el segundo molar, quistes, dolor, pericoronitis y otras complicaciones que no siempre se notan desde el primer momento.

¿Qué son las muelas del juicio o terceros molares?

Las muelas del juicio son los terceros molares, es decir, las últimas piezas de cada cuadrante dental. En condiciones teóricas, una persona puede tener cuatro: dos superiores y dos inferiores, situadas al fondo de la boca.

Suelen intentar erupcionar entre los 17 y los 25 años, aunque esto no es una regla absoluta. Algunas nunca llegan a salir del todo. Otras erupcionan parcialmente. Y otras permanecen incluidas o retenidas dentro del hueso o bajo la encía durante años.

Ese carácter tardío explica gran parte del problema. Cuando llegan, el espacio disponible en la arcada muchas veces ya es insuficiente. Y si no tienen sitio para colocarse bien, erupcionan torcidas, se quedan a medias o empujan contra estructuras vecinas.

¿Cuándo salen las muelas del juicio?

Las muelas del juicio son las últimas en erupcionar. Y eso significa que llegan tarde a una boca que ya está prácticamente “llena”. En muchas personas, el maxilar o la mandíbula no disponen del espacio necesario para alojarlas con normalidad.

Esto no implica que siempre vayan a dar problemas, pero sí explica por qué con tanta frecuencia aparecen:

• parcialmente erupcionadas.
• inclinadas hacia delante o hacia atrás.
• retenidas dentro del hueso.
• impactadas contra el segundo molar.
• cubiertas en parte por encía, lo que favorece inflamación e infección.

Desde un punto de vista evolutivo, se suele decir que hoy sobran más que antes. Y aunque esa idea se repite mucho, conviene matizarla: no se trata solo de una “pieza inútil”, sino de una pieza cuya presencia en la dentadura actual a menudo no encaja bien con el espacio disponible ni con la forma del arco.

¿Qué son las muelas del juicio retenidas o impactadas?

Una muela del juicio retenida o impactada es aquella que no ha podido erupcionar de forma normal. Puede estar totalmente incluida en el hueso, parcialmente cubierta por encía o salir solo en parte.

Estas son algunas de las posiciones más frecuentes:

• inclinada hacia el segundo molar, empujando o contactando con él.
• inclinada hacia la parte posterior de la boca.
• horizontal, como si estuviera “acostada” dentro del hueso.
• vertical, pero sin lograr emerger por completo.

La posición importa mucho porque condiciona el riesgo de complicaciones y también la dificultad de la extracción. No es lo mismo un tercer molar superior erupcionado y accesible que un cordal inferior incluido, cercano al nervio dentario inferior y con una inclinación desfavorable.

La literatura clínica y las guías quirúrgicas insisten bastante en esto: la indicación de extracción no depende solo de que haya dolor, sino también de la presencia o el riesgo real de patología.

¿Cómo saber si debo quitarme una muela del juicio?

No siempre empiezan con dolor intenso. A veces lo primero es una molestia vaga al final de la boca, una sensación de presión o una encía que se inflama de vez en cuando. Otras veces el paciente consulta porque nota mal sabor, le cuesta abrir más la boca o se le queda comida atrapada al fondo continuamente.

Los síntomas más habituales cuando una muela del juicio está causando problemas son:

• dolor en la parte posterior de la boca
• inflamación de encía alrededor del cordal
• dificultad para limpiar la zona
• sangrado o molestias al cepillarse
• mal sabor o mal aliento
• dolor al masticar
• sensación de presión en la mandíbula
• episodios repetidos de infección local

Hay casos, además, en los que la muela del juicio no da síntomas claros, pero sí está generando daño al diente vecino o presenta patología visible en radiografía. Y esto cambia bastante el enfoque.

Problemas de las muelas del juicio

Aquí es donde realmente importa hacer un buen diagnóstico. Porque no se trata de quitar por quitar ni de esperar siempre a que duela. Se trata de entender qué puede ocurrir si esa muela se queda donde está.

Pericoronitis

La pericoronitis es una de las complicaciones más típicas de las muelas del juicio parcialmente erupcionadas. Ocurre cuando parte del diente ha salido, pero otra parte sigue cubierta por encía. Esa zona crea una especie de bolsillo donde se acumulan bacterias y restos de comida.

El resultado suele ser bastante claro en clínica: encía inflamada, dolor, mal sabor, dificultad para masticar y, a veces, incluso limitación para abrir la boca o inflamación más extensa.  La National Health Service británica recoge la pericoronitis como una complicación habitual asociada a terceros molares parcialmente erupcionados.

Caries en la muela del juicio o en el segundo molar

Por su localización, los terceros molares son difíciles de limpiar. Y si además están medio erupcionados o inclinados, el riesgo de caries aumenta mucho, tanto en la propia muela del juicio como en la cara distal del segundo molar adyacente.

Este punto es más importante de lo que parece. A veces el problema ya no es solo “que la muela del juicio está mal”, sino que está perjudicando a un diente útil y funcional que sí queremos conservar a largo plazo.

Existen estudios clínicos que relacionan la presencia de terceros molares parcialmente erupcionados con un mayor riesgo de caries y patología periodontal distal en el segundo molar. Un trabajo publicado en The BMJ y análisis recogidos por entidades especializadas han señalado este riesgo al valorar la indicación de extracción.

Enfermedad periodontal y pérdida ósea alrededor del segundo molar

Cuando la muela del juicio queda muy próxima al segundo molar o contacta mal con él, puede facilitar bolsas periodontales, inflamación crónica y pérdida de soporte óseo en esa zona. Y esto a veces ocurre sin dolor claro al principio.

Dicho de una forma simple: no siempre es la muela del juicio la que “se estropea”; a veces el mayor problema es lo que provoca alrededor.

Quistes y lesiones asociadas al saco folicular

En algunos casos, sobre todo cuando la muela permanece retenida dentro del hueso, puede desarrollarse un quiste dentígero u otra patología asociada al folículo pericoronario. No es lo más frecuente, pero es una complicación bien descrita en cirugía oral y maxilofacial.

Dolor, inflamación y episodios repetidos

Hay muelas del juicio que pasan años “avisando” a intervalos: una semana molestan, luego parecen calmarse, después vuelven a inflamar la encía. Ese patrón no es raro. Y aunque a veces se tolere durante mucho tiempo, suele indicar que la zona no funciona bien y que el problema puede repetirse.

¿Las muelas del juicio mueven los dientes?

Este es uno de los temas más buscados y más discutidos. Durante años se ha repetido que las muelas del juicio empujan los dientes y causan apiñamiento, sobre todo en los incisivos inferiores. Pero cuando se revisa la evidencia con rigor, la conclusión es bastante más matizada.

Lo que se ha creído tradicionalmente

La idea clásica es fácil de entender: como los terceros molares salen tarde y a veces sin espacio, ejercerían presión hacia delante y desplazarían el resto de la dentadura.

Lo que dice la evidencia actual

Las revisiones sistemáticas y documentos de evaluación clínica no han demostrado de forma consistente que los terceros molares sean, por sí solos, la causa directa del apiñamiento anterior. El apiñamiento dental en la adolescencia tardía y en la adultez joven es un fenómeno multifactorial.

Influyen, entre otros factores:

• el crecimiento mandibular.
• cambios en la forma y longitud del arco dental.
• disminución del espacio disponible.
• rotaciones mandibulares.
• presión muscular de labios, mejillas y lengua.
• bruxismo y contactos oclusales.
• pérdidas dentarias.
• enfermedad periodontal en pacientes adultos.

Entonces, ¿pueden influir o no?

La respuesta prudente es esta: pueden agravar una situación existente o dañar dientes cercanos en determinadas posiciones, pero no puede afirmarse de forma general que toda muela del juicio cause apiñamiento. Es decir, no conviene prometer al paciente que quitarlas evitará siempre que los dientes se muevan, porque eso no sería exacto.

Y este matiz importa. Mucho. Porque una indicación quirúrgica debe apoyarse en datos reales, no en creencias repetidas sin suficiente respaldo.

¿Cuándo es necesario quitar las muelas del juicio?

No todas las muelas del juicio deben extraerse. Pero sí hay situaciones en las que la exodoncia está claramente indicada o, al menos, muy razonablemente justificada.

Casos en los que suele recomendarse la extracción

La extracción de las muelas del juicio suele estar indicada cuando existe:

• dolor repetido o persistente.
• pericoronitis o infecciones recurrentes.
• caries en el tercer molar o en el segundo molar vecino.
• daño periodontal distal del segundo molar.
• quistes o lesiones asociadas.
• reabsorción del diente adyacente.
• dificultad clara para la higiene con patología asociada.
• interferencia con tratamientos de ortodoncia u otros planes rehabilitadores.
• posición anómala con alto riesgo de complicaciones futuras bien justificadas.

Cuándo puede no ser necesario extraerlas

Si la muela del juicio está completamente erupcionada, bien posicionada, es higienizable, ocluye correctamente y no presenta caries ni enfermedad periodontal asociada, puede no ser necesario quitarla.

Eso sí: que hoy no dé problemas no significa que no deba revisarse. Un tercer molar asintomático también necesita control clínico y radiográfico periódico si su situación lo aconseja.

Extracción de muelas del juicio

Tratamiento

La planificación correcta empieza siempre por un buen estudio. No se debe decidir una exodoncia solo “mirando por encima” la boca. Hay que valorar la posición exacta del diente, su relación con el segundo molar, el hueso, la encía, el nervio dentario inferior si hablamos de cordales inferiores, y el estado general del paciente.

Radiografía y pruebas de imagen

Lo habitual es empezar con una radiografía panorámica. En casos complejos, sobre todo cuando hay cercanía al nervio o una anatomía poco clara, puede estar indicado un CBCT o TAC dental para estudiar mejor la relación anatómica.

Procedimiento de extracción de las muelas del juicio

El procedimiento exacto depende de la dificultad del caso, pero de forma general sigue una secuencia bastante clara.

Antes de la intervención

Se revisa la historia clínica, la medicación, posibles antecedentes médicos relevantes y las pruebas de imagen. También se explica al paciente qué va a hacerse, qué tipo de anestesia se utilizará y cómo será la recuperación.

Durante la intervención

En la mayoría de los casos se realiza con anestesia local. El paciente no siente dolor, aunque sí puede notar presión o movimientos. En casos seleccionados, por ansiedad, complejidad quirúrgica o necesidad clínica, puede valorarse sedación.

Si la pieza está visible y accesible, la extracción puede ser relativamente directa. Si no lo está, puede ser necesario:

1. realizar una pequeña incisión en la encía.
2. retirar una cantidad controlada de hueso.
3. dividir la muela en fragmentos para extraerla con más seguridad.
4. limpiar la zona.
5. colocar puntos de sutura.

Las muelas del juicio superiores suelen ser, en muchos casos, más sencillas de extraer que las inferiores, aunque siempre depende de la anatomía concreta.

Extracción simple o cirugía de cordales

En algunos casos si la muela está erupcionada y accesible, puede tratarse de una extracción sencilla con anestesia local.

Si está retenida, parcialmente incluida o en una posición desfavorable, puede requerir cirugía de cordales, con apertura de encía, osteotomía controlada y, en ocasiones, odontosección.
Aquí conviene decirlo sin dramatismos: el hecho de que sea cirugía no significa que vaya a ser traumática, pero sí que exige experiencia, planificación y un postoperatorio bien pautado

Preguntas frecuentes sobre las muelas del juicio

¿Duele sacar las muelas del juicio?

Esta es probablemente la pregunta más repetida. Y conviene responderla bien.

Durante la extracción, con una anestesia correctamente administrada, no debería haber dolor. Puede haber presión, sensación de fuerza o de manipulación, pero no dolor agudo.

Lo que sí puede aparecer es molestia postoperatoria, inflamación, limitación para abrir la boca durante unos días y una recuperación más o menos incómoda según la complejidad de la cirugía.

Dicho de otra manera: la intervención no suele doler como la gente teme, pero el postoperatorio tampoco conviene trivializarlo. Informar bien al paciente ayuda muchísimo a que viva el proceso con menos ansiedad y más control.

Riesgos y complicaciones de la extracción de muelas del juicio

Como cualquier procedimiento quirúrgico, la exodoncia de terceros molares tiene riesgos. La mayoría son controlables y poco frecuentes en manos experimentadas, pero deben explicarse con honestidad.

Entre las complicaciones descritas están:

• sangrado prolongado.
• inflamación y dolor postoperatorio.
• infección.
• alveolitis seca.
• limitación temporal de apertura.
• lesión del nervio dentario inferior o lingual en determinados cordales inferiores.
• afectación del seno maxilar en algunos terceros molares superiores.
• retraso de cicatrización.

Recuperación tras la extracción de una muela del juicio

Después de la extracción, lo normal es que persista el efecto de la anestesia durante unas horas. Luego pueden aparecer molestias, inflamación y cierta sensibilidad al abrir o cerrar la boca.

El postoperatorio varía mucho según cada caso, pero en general:

1. las primeras 24-48 horas son las más delicadas
2. la inflamación suele alcanzar su pico en los primeros días.
3. la mejoría suele ser progresiva después.
4. la cicatrización superficial puede llevar varios días.
5. la recuperación completa de la zona tarda más de lo que parece desde fuera.

Aquí hay algo que suele sorprender: aunque el paciente se encuentre razonablemente bien en pocos días, el hueso y los tejidos internos siguen cicatrizando durante más tiempo. Por eso conviene respetar bien las indicaciones.

Cuidados después de sacar las muelas del juicio

El postoperatorio influye mucho en cómo evoluciona la recuperación. Por eso no basta con “aguantar y ya está”. Hay medidas que ayudan de verdad a reducir molestias y prevenir complicaciones.

• seguir la medicación prescrita exactamente como se indique.
• mantener reposo relativo las primeras horas.
• aplicar frío externo en la mejilla según pauta.
• llevar una dieta blanda y fría o templada al inicio.
• evitar alimentos pequeños que puedan quedarse dentro de la herida.
• no fumar.
• no consumir alcohol.
• evitar bebidas muy calientes al principio.
• no hacer ejercicio intenso en los primeros días.
• dormir con la cabeza algo incorporada si se recomienda.
• extremar la higiene, pero sin traumatizar la zona intervenida.

Qué no hacer después de quitarte una muela del juicio

• escupir repetidamente en las primeras horas.
• enjuagarse con fuerza justo después.
• tocar la herida con la lengua o con los dedos.
• tomar medicación por cuenta propia sin indicación.
• volver demasiado pronto a comidas duras o muy calientes.

¿Es mejor quitar las cuatro muelas del juicio a la vez? ¿Se pueden sacar 2 muelas del juicio a la vez?

Hay casos en los que sí se plantean las cuatro a la vez, y evidentemente si, también es posible sacar 2 muelas del juicio a la vez. Especialmente si están indicadas y el paciente prefiere resolverlo en un solo acto. En otros, es más razonable hacerlo por fases.

La exodoncia es un tema que trae un poco de controversia. Muchos consideran que mantener los cordales no es aconsejable, puesto que no son de gran utilidad y aceptan que van a desaparecer en un futuro. No obstante, hay personas que nunca experimentan dolor o que simplemente no erupcionan. Por lo que extraerles las muelas del juicio no sería necesario.

Lo importante aquí es evitar las generalizaciones. Ni hay que quitar siempre las cuatro, ni hay que dividirlo siempre. Se valora caso por caso.

¿A qué edad quitarse las muelas del juicio?

La valoración suele hacerse con frecuencia al final de la adolescencia o en la veintena temprana, porque es cuando comienzan a manifestarse muchos terceros molares. Eso no quiere decir que la extracción deba realizarse automáticamente a esa edad, pero sí que es un buen momento para revisar su desarrollo.

En pacientes jóvenes, algunos procedimientos pueden resultar técnicamente más favorables por la anatomía radicular y ósea. Pero esto no reemplaza la indicación clínica. No se extrae antes “por sistema”, sino cuando hay motivos razonables o un riesgo bien valorado.

Extracción de las muelas del juicio en Clínica Dental Domenech

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Además de la extracción de muelas del juicio, contamos con las últimas tecnologías aplicadas a la salud bucal para obtener el mejor diagnóstico previo al tratamiento, como el microscopio dental, el TAC dental, el DSD y sedación sin dolor.

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